お申し込みフォーム

    お電話でのご利用確認が必須となります。(メールのみの回答は致しかねます)

    以下のフォームに必要な情報をご入力の上「送信確認画面へ」を押してください。

    ※必須は必須入力項目です。

    カード選択※必須
    ご利用可能残高※必須

    例)10000円
    ご利用予定金額※必須

    例)10000円
    当社利用回数※必須
    お名前(漢字)※必須
    姓名
    例)山田 花子
    お名前(カナ)※必須
    姓名
    例)ヤマダ ハナコ
    携帯番号※必須

    例)08012345678 ※ご利用確認の為にお電話を差し上げます。夜20時以降のお申込みについては、翌日のご案内になります。
    メールアドレス※必須

    例)xxx@xxx.com ※半角にてご入力ください
    生年月日※必須
    郵便番号※必須

    例)123-4567 ※ハイフンなしでも可
    住所※必須


    例)1-2-3 マンション名
    口座情報※必須



    例)〇〇銀行 〇〇支店 普通 1234567 ヤマダ タロウ
    ご連絡希望時間帯※任意
    ご質問・ご要望※任意

    お申し込みフォーム(内容確認)

    下記の内容でよろしければ「申し込みを行う」を押してください。

    カード選択
    ご利用可能残高
    ご利用予定金額
    当社利用回数
    お名前(漢字)
    お名前(カナ)
    携帯番号
    メールアドレス
    生年月日
    郵便番号
    住所
    口座情報
    ご連絡希望時間帯
    ご質問・ご要望

    この度は、お申込み頂きまして誠にありがとうございます! お申込み内容をお客様のEメールアドレス宛てに送信させて頂きましたのでご確認下さい。

    ※1分経過しても確認出来ない場合には…

    迷惑メールフォルダをご確認ください。 (Gmail、Yahoo!メールなどパソコンのアドレスをご利用の方に多いです)

    携帯電話メール(docomo、ezweb、softbankなど)をご利用の場合 パソコンからのメールを受信できるように設定、もしくは他メールアドレス(Gmail、Yahoo!メールなど)をご入力頂きまして再度お申込み下さい。

    上記操作がご面倒な場合 info@jrg.jpまでメールでご連絡下さい。  24時間365日受付中

    問題が発生したため、申込みをお受けすることができませんでした。お手数ではございますが、時間をおいて再度お申込みをしていただくか、こちらの電話番号にご連絡お願いいたします。


    受付時間 : 24時間365日

    info@jrg.jp